Naam : 

Voornaam :                              Geboortedatum :

Adres :      Nr:

Postnr :      Gemeente : 

Land :  België Nederland France Germany Espana

E-mailadres : 

GSM : 

Tel : 

Tel Werk :  

Fax : 

Wilt u de Nieuwsbrief ontvangen per Email ?

Ja        Nee

Voor PATIN EIGENAARS : 

Nr. patin : 

Naam patin :    

Naam club :
                          TWINS
                          Windhaan
                           RBSC
                         of specifieer :

Mag uw registratie ( Naam, telefoonnummers ) op deze website genoteerd staan ?

Ja        Nee

Als het verzenden niet lukt, copieer het bovenstaande en zend via Email naar

registration@patin.be